Направление установленного образца
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
П Р И К А З
22.05.2013г. № 83-мпр
Иркутск
Об утверждении формы направления в медицинские организации Иркутской области
В целях реализации приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 года № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,
П Р И К А З Ы В А Ю:
1. Утвердить форму направления в медицинские организации Иркутской области (прилагается).
2.Настоящий приказ подлежит официальному опубликованию.
Министр Н.Г. Корнилов
Приложение к приказу
министерства здравоохранения
Иркутской области
от 22.05.2013 г. №83-мпр
НАПРАВЛЕНИЕ № ______
в медицинские организации Иркутской области
от «_____» _______________20___ г.
__________________________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
Дата ______ Месяц ______ Год рождения _________ Пол __м/ж__
Рабочий, домашний телефон __________________________________________
Регистрация по месту жительства_____________________________________
____________________________________________________________________
Страховой полис серия ______________ № _______________
Страховая компания (наименование)____________________________________
Направляется в ______________________________________________________
(наименование медицинской организации, в которую направляется пациент)
Дата приема_______________________ Время приёма _________________
Наименование медицинской организации по месту прикрепления __________ _____________________________________________________________________
Наименование направившей медицинской организации ____________________
_____________________________________________________________________
Направлен(а) на
1) консультацию (вписать специалистов) ______________________________
_____________________________________________________________________
2) исследование (указать вид исследования) __________________________
_____________________________________________________________________
3) госпитализацию
Цель консультации (и, или) исследования (нужное обвести):
01 - дообследование при неясном диагнозе;
02 - уточнение диагноза;
03 - для коррекции лечения;
04 - дообследование для госпитализации;
05 - и прочие цели (нужное вписать) _________________
Диагноз направившей медицинской организации (диагноз/ код диагноза
в соответствии с МКБ10):
Основной_______________________________________________________________
____________________________________________________/__________________/
Сопутствующий _________________________________________________________ ___________________________________________________/__________________/
Выписка из амбулаторной карты:
(данные анамнеза, клиники,предварительного обследования и проведенного лечения)__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сведения о профилактических прививках (для детей до 18 лет)_______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Справка об отсутствии инфекционных контактов (для детей до 18 лет),
выданная не ранее 3 дней на дату поступления в ОГУЗ_______________
__________________________________________________________________
Врач______________________________________________________________
Фамилия, И.О. подпись
телефон____________________________ «_____» _____________20__ г.
Руководитель направившей
медицинской организации ___________________________________________
Фамилия, И.О. подпись
Место печати
направившей
медицинской организации
Согласие пациента на передачу сведений электронной почтой для осуществления предварительной записи и передачи заключения:
________________________ ______________
Ф.И.О. пациента подпись