Диагностическая служба предпочитает эффективные управленческие практики   

Очередная, XXVIII по счёту конференция Диагностической медицинской ассоциации (ДиаМА) вновь показала, насколько важные  задачи могут решать профессиональные врачебные объединения. Это, прежде всего, объективная оценка деятельности данного сектора здравоохранения и обозначение стратегии его развития, какой её видят сами профессионалы, а также знакомство с лучшими практиками и тиражирование успешного опыта - клинического, организационного, экономического - диагностических центров. Программа каждой конференции ДиаМА всегда отвечает трём обязательным требованиям, установленным самим организатором: информация должна быть новой, интересной и полезной.

В этом году тема форума была обозначена так: «Медицина, управление, экономика. Интеграционные процессы современного клинико-диагностического центра». Собравшиеся в Иркутске руководители и специалисты медицинских организаций обсудили все актуальные вопросы здравоохранения от финансирования и национальных проектов до кадровой политики и эффективного менеджмента. 

Интенсивность равно эффективность

Диагностическая медицинская ассоциация объединяет 34 консультативно-диагностических центра (КДЦ) России, Белоруссии и Казахстана. Результаты  работы за 2018 год двадцати двух КДЦ, входящих в Ассоциацию, представил Президент ДиаМА, главный врач Иркутского областного диагностического центра Игорь Ушаков.

Анализ полученных данных показывает, что востребованность диагностической службы заметно возросла в сравнении с предшествующими двумя годами. Так, общее количество выполненных исследований в 2018г. превысило 87 млн., при этом на один КДЦ приходится в среднем 3,96 млн. исследований (в 2016г. - 2,91 млн.). Вряд ли такое увеличение нагрузки на диагностические центры обусловлено значительным ростом заболеваемости населения. Наиболее вероятное объяснение - развитие самой диагностики, появление новых и более точных методов распознавания патологий, что, безусловно, не только повышает привлекательность КДЦ, но и требует от них интенсификации труда и, в первую очередь, за счёт централизации исследований. 

Это видно на следующем примере. В структуре услуг, оказанных всеми диагностическими центрами, увеличилась доля лабораторных исследований до 83,5% (2016г.-75%), а среди них вдвое (!) за один год вырос объём биохимических анализов.

Нагрузка на один работающий аппарат выросла по всем видам лабораторных исследований. И нагрузка на медицинский персонал лабораторной службы КДЦ тоже выросла, правда, весьма неравномерно. Если в Омске и Москве нагрузка врача составляет 520-600 тысяч исследований в год, в Таганроге - 229 тысяч, в Краснодаре и Санкт-Петербурге - 185 тысяч, в Иркутске, Кемерово, Ставрополе и Могилёве - от 50 до 90 тысяч, а в Ростове-на-Дону, Брянске, Витебске и Республике Дагестан врач выполняет менее 50 тысяч лабораторных исследований. Как видно, ни со статусом города, ни с численностью населения этот показатель не коррелирует. Эти данные объясняются тем, что в КДЦ с высокой нагрузкой на аппарат и на врача активно развиваются централизованные клинико-диагностические лаборатории, что является общемировым трендом. 

В структуре лучевых методов исследований на первом месте опять   рентгенологические (53%), а замыкает рейтинг магнитно-резонансная томография, на её долю приходится всего 10% исследований. На круг, по двадцати двум диагностическим центрам, количество выполненных МР-томографий за 2018г. составило почти 197 тысяч. Наибольшее количество выполненных МРТ-исследований в Краснодаре, Иркутске и Ростове-на-Дону (от 17 до 25 тысяч), в Москве и Санкт-Петербурге меньше 5 тысяч, а в Витебске значение едва превышает нулевую отметку. Кроме того, Президент ДиаМА сделал акцент на необходимости  эффективно использовать дорогостоящее оборудование. С наибольшей нагрузкой МР-томографы работают в КДЦ Минска, Воронежа, Краснодара, Иркутска и Санкт-Петербурга. С наименьшей - в Нижнем Новгороде, Чите, Кемерово, Ставрополе, Москве, Брянске и Дагестане. В целом по КДЦ количество МРТ - исследований в 1,5-2 раза выше, чем в среднем по регионам, где расположены КДЦ.

Как пример правильной организации работы диагностической службы Игорь Ушаков привёл данные о дневных стационарах: сегодня они созданы в структуре абсолютного большинства КДЦ. Почти 46 тысяч пациентов были пролечены здесь за прошлый год. Примечательно, что услуги по профилю «терапия» постепенно вытесняются более технологически сложными и ресурсоёмкими - хирургией, урологией, акушерством-гинекологией. 38 тысяч  хирургических вмешательств разного профиля выполнено в условиях КДЦ в минувшем году. 

Диагностические центры, объединившиеся в Ассоциацию, имеют разную форму собственности. Среди них есть и федеральные, и бюджетные, и автономные. Соответственно, у них разная структура финансирования и разная степень финансовой самостоятельности, чтобы обеспечивать максимальную техническую и технологическую оснащённость центра. Так, в диагностических центрах Республики Беларусь от 55 до 90% доходов составляют бюджетные средства, остальное - внебюджет. В Махачкале, Таганроге, Санкт-Петербурге, Чите, Новосибирске, Дагестане у диагностических центров вообще нет бюджетного финансирования, там правит бал ОМС, а средства платных услуг составляют от 10 до 25%. А в Ставрополе, Воронеже и Иркутске внебюджетные доходы преобладают, они в 2-3 раза больше, чем средства ОМС. Такая структура доходов объясняется ограничением финансирования КДЦ из системы ОМС на местах, что снижает доступность качественной медицинской помощи населению.   

По мнению Президента ДиаМА Игоря Ушакова, гораздо важнее не объём доходов КДЦ (здесь, кстати, между диагностическими центрами  разница весьма существенная: от 200 миллионов рублей до 2,2 миллиардов рублей, заработанных за 2018 год), а грамотная, стратегически выверенная  политика расходования привлечённых средств. В такой политике интересы пациентов и медицинских организаций не должны противоречить друг другу. 

В приоритете - доступность помощи

Отдельного внимания заслуживает новая форма оказания услуг в диагностических центрах - создание специализированных кабинетов и отделений. Это, бесспорно, повышает доступность узкопрофильных видов медицинской помощи для жителей регионов. Так, в московском КДЦ N1 открыли кабинет вторичной профилактики инфарктов и кардиоэмболических инсультов. В Воронеже на базе КДЦ начал приём пациентов Центр диагностики сердца и сосудов. В Омске - Центр для пациентов с болезнью Паркинсона.  

А самый большой опыт работы по «узким» направлениям показывает областной диагностический центр в Ростове-на-Дону. Здесь созданы 10 профильных центров (эпилептологический, противоболевой, глаукомный, лучевой диагностики, амбулаторной хирургии, диагностики патологии щитовидной железы, профилактики остеопороза, диагностики и лечения патологии шейки матки, гастроэнтерологической диагностики, патологии гемостаза), а также 6 специализированных кабинетов (диагностики и лечения нервно-мышечных заболеваний; нейро-дегенеративных заболеваний; диагностики и лечения заболеваний экстрапирамидной системы; профилактики нарушений мозгового кровообращения; диагностики и лечения головокружения и вестибулярных нарушений; сомнологический). Надо ли говорить, насколько важно и удобно для пациентов не только пройти обследование, но и сразу же получить консультации столь дефицитных «узких» специалистов здесь же, в Диагностическом центре?   

Во время конференции заведующая консультативным отделом Ростовского КОДЦ Нина Аванян рассказала об эффективности такой формы организации работы на примере Областного центра патологии шейки матки. К диагностическому центру «прикреплено» более 722 тысяч  женщин. За период 2015-2017 гг. каждая вторая из них прошла скрининг на рак шейки матки (РШМ) методом жидкостной цитологии. Выявлено 40,5 тысяч случаев предопухолевых заболеваний и 338 случаев злокачественных опухолей. А теперь самое важное: в регионе продумана маршрутизация направления женщин в диагностический центр на обследование по поводу РШМ и оттуда в случае необходимости - в лечебные учреждения. То есть пациентка с плохими результатами анализов не уходит в неизвестность, она гарантированно попадает в поле зрения онкологов. Обеспечение преемственности оказания медицинской помощи - один из компонентов политики Ростовского КДЦ в области качества.

В контексте нацпроектов

Тема выявления онкологических заболеваний получила продолжение в выступлении главного врача Кемеровского КДЦ Глеба Колпинского, который говорил о большой роли диагностических центров в реализации национальных проектов «Здравоохранение» и «Демография». Один из разделов нацпроекта - «Борьба с онкологическими заболеваниями» - просто не может обойтись без участия КДЦ, а это значит, что другим учреждениям первичного звена предстоит выстроить максимально эффективное взаимодействие с региональными диагностическими центрами.   

- Поставлена задача увеличить долю впервые выявленных онкозаболеваний на 1-2 стадиях с 52 до 63%. Без технологий, которыми владеют диагностические центры, решить её невозможно. Вся предварительная диагностика в соответствии со стандартами должна проходить амбулаторно, и зачастую в этих стандартах предусмотрены КТ и МРТ «whole body», - подчеркнул Г.Колпинский.   

Вообще в этом году значительная часть научной программы конференции ДиаМА была связана с реализацией нацпроекта «Здравоохранение». В частности, главный врач Консультативно-диагностического центра Управления делами Президента РФ (г.Санкт-Петербург) Георгий Иванов коснулся раздела «Создание единого цифрового контура в здравоохранении».

По словам Г. Иванова, основной предпосылкой для развития телемедицины станет повышение доступности консультаций специалистов различного профиля. А главными приобретениями в связи с развитием телемедицинских технологий будут возможность дистанционного консультирования пациентов из отдалённых районов, и, тем самым, оперативность оказания медицинской помощи, возможность дистанционного обучения врачей, и, наконец, экономия ресурсов отрасли при одновременной повышении доступности медицинской помощи.

 - Что уже решено? Появилась законодательная база по телемедицине. Что не решено? Законодатель ограничил возможность первичной телемедицинской консультации, и это существенно сдерживает развитие данного вида услуг, - подчеркнул докладчик.

 На Воронежский областной диагностический центр возложена задача по координации в регионе направления «Создание новой модели медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь» в рамках Национального проекта «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи». С мая 2019 года здесь создан Региональный центр, осуществляющий методическую помощь всем поликлиникам области и обучение сотрудников на местах, а также мониторинг проводимых преобразований.

Где корни «бережливых технологий»?

Региональные диагностические центры и их объединяющий центр - ДиаМА - не раз становились примером новых и весьма успешных подходов к организации работы. Об этом участникам конференции напомнил доктор медицинских наук Валерий Серебренников. Именно ДиаМА первой пыталась познакомить российскую систему здравоохранения с принципами бережливого производства в медицинских учреждениях. Lean production (LP) или «бережливое производство» - это концепция менеджмента, основанная на неуклонном стремлении к устранению всех видов потерь. Бережливое производство предполагает вовлечение в процесс оптимизации бизнеса каждого сотрудника и максимальную ориентацию на потребителя.

В 2016 году в России был запущен пилотный проект «Бережливая поликлиника», в нём участвовали всего шесть учреждений на всю страну. Сегодня использование Lean-технологий стало трендом, уже 2300 российских поликлиник работают по данным стандартам. Но мало кто знает, что директор Иркутского ОДЦ Игорь Ушаков и его коллеги ещё в 2006 году (!) опубликовали в журнале «Здравоохранение» статью «Использование концепции PDCA», где шла речь о применении управленческого цикла PDCA (от Plan-Do-Check-Act, что означает Планируй-Делай-Изучай-Действуй, - авт.). Ещё через пять лет Игорь Ушаков впервые выступил на одном из совещаний в Москве по вопросам бережливого производства, и, к сожалению, тогда его доклад остался без внимания. В 2012 и 2014 годах тема бережливого производства, как основа управления рабочими потоками в диагностических отделениях и как инструмент повышения качества медицинской помощи, обсуждалась на конференциях ДиаМА, причём, не как нечто абстрактное, а как уже используемое в диагностических центрах. То, что сегодня открывают для себя главные врачи и коллективы российских поликлиник, для диагностической службы - давно обычный формат работы, и этим объясняются многие её достижения и преимущества.

В этом году на форуме ДиаМА обратили внимание ещё на один важный управленческий инструмент - управление рисками в лечебно-диагностическом процессе. Риски в здравоохранении встречаются на каждом шагу, поскольку медицина - отрасль заведомо высокого риска. Это обусловлено как сложностью собственно вмешательств в организм человека, так и сложностью взаимодействий врача с пациентом и его родственниками. Последнее нередко приобретает конфликтные формы и приводит медиков в суд, с чем столкнулись уже многие лечебные учреждения.

Как предупредить нежелательные события и критические риски в лечебно-диагностическом процессе или смягчить их последствия? Главный врач Ростовского областного диагностического центра, доктор медицинских наук Дмитрий Бурцев поделился опытом своего учреждения.

 - В Ростовском ОКДЦ внедрён процессный подход в управлении рисками, Благодаря этому изменилась к лучшему статистика нежелательных событий. Например, снижено количество событий, связанных с падением пациентов на территории и в помещениях Центра, несвоевременностью ремонта медицинского оборудования, нарушением качества лечебного питания, нарушением маршрутизации пациентов, финансовыми потерями, техническими авариями, задержек с выдачей результатов исследований, сбоями в работе информационной системы, - перечисляет Дмитрий Бурцев.

Достигнутые результаты таковы: нет обоснованных жалоб пациентов, стабильно растёт востребованность услуг ОКДЦ, что увеличивает доходы учреждения.

                                                  ***

Искусственный интеллект в здравоохранении, «наука» зарабатывать, правильная организация работы регистратуры и колл-центра, формирование корпоративной культуры в медицинской организации - эти и другие темы тоже стали предметом внимания участников конференции ДиаМА. Ничего лишнего, всё только самое важное и необходимое в практике руководителей, которые хотят не казаться эффективными менеджерами, а быть ими.

- Мне не первый раз приходится принимать участие в конференциях, проводимых Ассоциацией диагностических центров, и они всегда оставляют самое благоприятное впечатление, как организацией работы, так и уровнем обсуждаемых вопросов, обусловленным высокой квалификацией участников. Нельзя не отметить и замечательную атмосферу, царящую на этих мероприятиях. Во-первых, чувствуется, что это встреча друзей, которые рады видеть друг друга. Это всегда теплые слова в адрес коллег, которые по каким-то причинам не смогли приехать, продуманная культурная программа, позволяющая познакомиться с местными достопримечательностями, -  делится своим мнением заместитель директора Национального НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко, доктор медицинских наук  Александр Линденбратен.

При этом профессор Линденбратен отметил широкий диапазон тематики этих мероприятий, связанный не только с деятельностью диагностических центров, но и с наиболее актуальными проблемами отечественного здравоохранения в целом.

В конце конференции прошло отчётно-перевыборное собрание членов ассоциации, обсуждалась перспектива собственно диагностических центров и ДиаМА. На очередные пять лет президентом вновь избран главный врач Иркутского диагностического центра Игорь Ушаков, в выступлении которого были определены главные задачи  ассоциации на ближайшее время:  активизация работы с министерством здравоохранения РФ по разработке нового приказа по консультативно-диагностическим центрам; включение КДЦ в национальные проекты; расширение централизации различных диагностических служб на базе КДЦ.

- Мы надеемся, что уникальный опыт работы диагностических центров будет востребован министерством здравоохранения РФ при разработке проекта развития первичной медико-санитарной помощи. Многие организационные, медицинские, социальные, информационные проблемы амбулаторной медицинской помощи успешно решены в КДЦ. Совместными усилиями мы сможем достичь поставленных целей, - сказал в завершение конференции президент ДиаМА Игорь Ушаков.     

Елена БУШ, обозреватель «Медицинской газеты»

выпуск газеты №42 от 30.10.2019